PERSPECTIVES CSN
Dossier

Santé se services sociaux

Les échecs de la réforme Barrette

Illustration : Alain Reno
Quand un ministre de la Santé et des Services sociaux décide d’implanter, contre l’avis des spécialistes, des intervenants, des syndicats et des organismes communautaires, une réforme improvisée à partir d’un modèle issu de nulle part, les conséquences ne peuvent être que désastreuses.
Par Denis Guénette
Partager

Ce qui était prévu, annoncé, est donc en train de se produire. L’avocat Jean-Pierre Ménard, spécialisé en droit médical, connaît bien les ratés du système de santé québécois. Il a consacré sa vie à la défense des droits des patientes et des patients. Aujourd’hui, il affirme sans détour que la réforme Barrette est un échec.

Selon lui, c’est une réforme coup-de-poing, opaque et improvisée : « Cette réforme-là s’est faite contre la volonté de la population. Pour les patients, c’est une réforme qui a de lourdes conséquences, pour les travailleurs et les cadres, c’est un désastre. Cette réforme de structure s’est accompagnée de compressions financières majeures, on parle d’à peu près un milliard sur trois ans. Des compressions qui sont d’une telle ampleur que c’est l’offre de service qui en a été diminuée, dans un réseau qui avait déjà de grandes difficultés d’accessibilité. On a aggravé le problème d’accessibilité au lieu de le régler. Partout où c’était possible, on a supprimé des postes, on a délocalisé des services qui sont devenus moins accessibles à la population. »

Tout le monde cherche encore quel modèle a pu inspirer le ministre Gaétan Barrette. Pour l’instant, la vérité c’est que personne ne sait où le navire va s’échouer. Ni la population, ni les intervenants du réseau, ni les gestionnaires, qui sont tellement submergés par la mise en place des nouvelles structures, qu’ils n’ont plus le temps de s’occuper de la santé des gens.

Pourtant, à entendre le ministre Barrette, tout va pour le mieux dans le meilleur des mondes. Si ça n’avance pas assez vite, selon lui, c’est parce que le réseau « résiste au changement ». Ce que conteste le chercheur Damien Contandriopoulos, de l’Institut de recherche en santé publique de l’Université de Montréal : « On entend le ministre faire toutes sortes d’affirmations assez divertissantes sur le fait que la loi 10 livre déjà la marchandise, qu’on voit déjà une amélioration. On ne sait pas sur quoi il se base pour faire ces affirmations-là, mais moi, toutes mes données, toutes les communications que j’ai avec les professionnel-les qui donnent des soins, ou mes conversations avec les administrateurs, m’indiquent que le réseau est actuellement en très grande difficulté. Difficulté en raison des fortes compressions budgétaires et d’une désorganisation administrative profonde. La situation est vraiment difficile et ça se voit lorsqu’on observe la hausse importante de l’absentéisme et des congés de maladie. On voit aussi à grande échelle une diminution de l’accessibilité aux services de santé. Ce qu’on constate clairement, c’est que la performance du système de santé s’est détériorée depuis l’arrivée du ministre Barrette. »

Les personnes les plus vulnérables, les plus touchées

Contrairement au discours du ministre, Jean-Pierre Ménard soutient que les compressions ne se sont pas limitées à la bureaucratie : « Les coupes ont touché de plein fouet tout le réseau de la santé, en particulier les services directs aux citoyens. On a resserré les critères d’admissibilité pour les soins à domicile, on a réduit l’accès aux CHSLD, aux soins pour les personnes handicapées, aux soins de santé mentale, et aux centres jeunesse. Les grands perdants de la réforme, ce sont les personnes les plus vulnérables, on a diminué les services dont ils ont besoin, sachant qu’elles ne se défendent pas. La baisse de la qualité des soins en CHSLD en témoigne : patates en poudre, pogos décongelés, repas-minutes, un bain par semaine, ça, c’est vraiment une dégradation des soins et ce sont des décisions budgétaires qui ont provoqué cela. »

Photo : Michel Giroux

Paul Brunet, du Conseil pour la protection des malades, estime que les patients ont perdu, encore une fois : « On a fait des économies sur notre dos. Au conseil, on reçoit des appels, on traite les plaintes et on constate que ça ne va pas mieux, ça sent plus mauvais, les gens ne sont pas mieux lavés, ils ne mangent pas mieux. Il y a encore 4000 personnes qui attendent un lit en soins de longue durée. Les soins à domicile, on n’en parle même pas. Le ministre a avoué candidement ne pas connaître la norme non écrite des “couches pleines”, je ne sais pas où il a vécu les dernières années, mais il n’est certainement pas allé dans les centres d’hébergement, parce que ça fait quelques années qu’elle existe cette norme du “remplis ta couche avant que je la change”. »

Paul Brunet ajoute que le personnel soignant est largement insuffisant. « En soins de longue durée, on en est toujours à un ratio d’un préposé-e pour onze, douze ou vingt résidents, selon les moments de la journée ou de la nuit. Aujourd’hui, il y a un chef d’unité pour deux ou trois étages, alors qu’autrefois, c’était un par étage. En plus, ils sont souvent débordés avec la paperasse et ils n’ont pas le temps d’aider ou de superviser les préposé-es. »

Moins de soins à domicile, plus d’hospitalisation

Les mauvais choix du ministre Barrette coûtent maintenant plus cher à l’État, affirme le chercheur Damien Contandriopoulos : « On a demandé à des professionnel-les de réévaluer à la baisse le nombre d’heures-soins pour les personnes qui avaient des soins à domicile et, de manière systématique, la consigne était de diminuer l’offre de service. Il y a aujourd’hui moins d’heures-soins qui sont offertes. Quand on voit des personnes qui recevaient autrefois des soins à domicile chez eux et qui sont maintenant rendues sur un lit d’hôpital, en attendant des mois une place en CHSLD, on est en train de dépenser des sommes colossales pour une diminution de la qualité de vie de ces gens-là. C’est un exemple de dysfonctionnement à grande échelle. On a mis en place des mesures incohérentes. On essaie de diminuer les coûts, mais d’une façon tellement bête, que ça provoque finalement une augmentation des coûts. On s’est trompé et on ne livre pas la marchandise. »

Jean-Pierre Ménard constate une privatisation accélérée des services, notamment dans l’hébergement des personnes âgées : « Depuis cinq ans, le nombre de places en CHSLD a baissé de 8 %, comme si la population du Québec avait arrêté de vieillir. Il n’y a plus de places dans le public, alors on pousse très fort les gens vers les centres d’hébergement privés pour aîné-es. Il y avait 15 000 places en 2006 en résidences privées, en 2011, on en comptait 120 000. »

Damien Contandriopoulos estime que le processus de privatisation s’accélère : « Depuis l’arrivée du Dr Barrette, la privatisation des soins ne fait plus aucun doute. Il juge que le secteur privé est plus performant et il essaie, par exemple, de transférer des soins spécialisés depuis le milieu hospitalier vers des cliniques privées. Le démantèlement des CLSC en est un autre exemple, le ministre prend une partie de l’effectif des CLSC et la transfère vers les groupes de médecine de famille, qui opèrent surtout en cliniques privées. Les travailleurs sociaux des CLSC, qui s’occupaient des clientèles les plus vulnérables, des personnes aux prises avec des troubles mentaux graves, pratiquent maintenant dans des cliniques privées. Mais on sait que toutes ces clientèles ne sont pas prises en charge par ces cliniques. On abandonne littéralement ceux qui sont aux prises avec les difficultés les plus graves, on les laisse sans services. »

Pour les professionnel-les du réseau des CLSC, il est clair que le ministre Barrette est en train de recréer dans les cliniques privées, les GMF, le modèle des CLSC, tel qu’il était à ses débuts, nous dit Myra Therrien, vice-présidente du Syndicat des professionnels de la santé et des services sociaux, région de Québec : « Le transfert des ressources des CLSC vers des GMF, c’est une privatisation. Depuis deux ou trois ans, les cliniques privées ont vu une manne d’intervenants sociaux payés par le public venir travailler chez eux avec les transferts de personnel des CLSC vers ces grosses cliniques privées, les GMF. Psychologues, travailleurs sociaux et plusieurs infirmières et nutritionnistes y ont été déplacés. »

Le gros lot aux médecins

Le système de santé québécois est de plus en plus orienté vers les médecins et les hôpitaux, qui accaparent le plus gros des ressources et toute l’attention du ministre. Pour le docteur Barrette, souligne l’avocat Jean-Pierre Ménard : « Seuls les médecins et les hôpitaux comptent. Le reste, pour lui, c’est secondaire. À preuve, ajoute-t-il, depuis cinq ans, la rémunération des médecins a augmenté d’environ 9 % par année, pour un accroissement d’environ 45 % à 49 %, justifié par le rattrapage avec la moyenne canadienne. Les médecins accaparent maintenant plus de 21 % du budget de la santé. On a dû sabrer les autres programmes pour réussir à les payer. Leur hausse de rémunération, sans précédent dans l’histoire du Québec, leur a été accordée au détriment des personnes les plus vulnérables, qui se voient imposer des sacrifices incroyables. Voilà pourquoi il faut revoir de fond en comble l’organisation de la pratique médicale, incluant la rémunération et le statut des médecins. »

Une étude réalisée par Guillaume Hébert, chercheur à l’IRIS (Institut de recherche socio-économique), publiée en juin dernier, démontre que de 2004 à 2014, la rémunération des médecins québécois a connu une hausse spectaculaire. Le salaire moyen des médecins spécialistes est passé de 237 000 dollars à près de 400 000 dollars, une hausse de 66 % en dix ans. Les médecins omnipraticiens ont vu leur rémunération augmenter de 54 % pendant la même période, passant de 158 000 dollars à 243 000 dollars. Cette hausse de rémunération s’est poursuivie en 2014-2015, puisque les médecins spécialistes ont vu leur salaire moyen augmenter à 450 000 dollars. C’est sans compter que la rémunération varie considérablement d’un spécialiste à l’autre. Les médecins spécialisés en santé communautaire touchent en moyenne 250 421 $ par année, alors que les ophtalmologues encaissent 645 965 $. La rémunération des 35 radiologues les mieux payés atteint, elle, 1,4 million de dollars. À la fin de 2015, 174 médecins ont facturé plus d’un million de dollars à la RAMQ.

La ronde des augmentations n’est pas terminée, loin de là, explique le chercheur Guillaume Hébert, puisque la rémunération globale des médecins qui dépasse 7,3 milliards de dollars par année devrait atteindre 9 milliards en 2020-2021. Une hausse phénoménale, qui dépasse de beaucoup le budget de plusieurs ministères du gouvernement du Québec.

La solution : abolir la rémunération à l’acte

Comme le démontre une nouvelle étude rendue publique le 18 janvier dernier, étude réalisée par trois chercheurs de l’IRIS, Jennie-Laure Sully, Minh Nguyen et Guillaume Hébert, les médecins gagnent beaucoup trop par rapport à l’ensemble des Québécoises et Québécois. En 2014, leurs gains atteignaient 7,6 fois le salaire moyen des travailleuses et travailleurs du Québec. Si on réduisait le salaire des médecins à quatre fois le revenu moyen des Québécois, on économiserait annuellement 4,3 milliards de dollars.

Cette étude, menée en collaboration avec la CSN, suggère plusieurs pistes de solution pour mieux baliser la rémunération des médecins québécois et améliorer l’accès aux soins. Le document propose notamment d’abolir la rémunération à l’acte : « Une pratique qui comporte de nombreux effets pervers, parce qu’elle encourage des soins parfois non pertinents et des actes non nécessaires. La rémunération à l’acte décourage l’interdisciplinarité, nuit au travail d’équipe et va à l’encontre d’une médecine axée sur les soins préventifs. Les chercheurs proposent que les médecins québécois qui évoluent dans le secteur public deviennent des salarié-es en bonne et due forme des établissements de santé et de services sociaux.

L’IRIS propose également d’abolir le statut de travailleur autonome des médecins. Un statut qui leur permet de s’incorporer en créant une société par actions (SPA). Cette incorporation fait en sorte que les médecins, déjà grassement rémunérés, paient beaucoup moins d’impôts. Les auteurs de l’étude se demandent : « Comment justifier la possibilité offerte aux médecins de contourner les règles fiscales alors que leur revenu est déjà très élevé? » Ils ajoutent que « ces manœuvres d’évitement fiscal sont particulièrement troublantes lorsque l’on considère l’écart entre le revenu moyen des médecins et celui des travailleuses et des travailleurs québécois. » Ils suggèrent que « les médecins devraient être considérés comme des employé-es, à l’instar de toutes les autres personnes qui œuvrent dans le système sociosanitaire ».

Les chercheurs proposent enfin « d’accroître le nombre d’actes que peuvent effectuer des professionnel-les de la santé autres que les médecins. Qu’il s’agisse des infirmières praticiennes spécialisées, des infirmières, des infirmières auxiliaires, des hygiénistes dentaires, des inhalothérapeutes, des technologues médicaux, des physiothérapeutes, des travailleurs sociaux, des sages-femmes ou d’autres professionnelles de la santé, plusieurs actes médicaux pourraient être pratiqués par des non-médecins afin d’améliorer l’accès aux soins et de réduire les coûts de la santé. »

Plus de médecins, moins de services

L’étude de l’IRIS révèle aussi que malgré la hausse des effectifs médicaux, le nombre d’actes médicaux pratiqués au Québec n’a cessé de diminuer. De l’aveu du ministre Barrette, les médecins québécois travailleraient huit heures de moins par semaine que les médecins ontariens. De plus, la moyenne de patients traités par médecin serait de 1549 en Ontario contre 1081 au Québec.

Un rapport publié en 2014 par le ministère de la Santé des Services sociaux, et cité par le chercheur de l’IRIS, Guillaume Hébert, confirme également que le nombre de jours travaillés par les médecins québécois a grandement diminué, surtout depuis les fortes augmentations salariales consenties aux médecins à partir de 2007. Guillaume Hébert rappelle que c’est sous la pression du premier ministre Jean Charest, de son ministre de la Santé Philippe Couillard et du radiologue Gaétan Barrette, aujourd’hui ministre de la Santé et des Services sociaux, que tout s’est joué, avec le résultat que l’on connaît aujourd’hui.

Le trio Charest-Couillard-Barrette affirmait que l’amélioration du salaire des médecins devait améliorer l’accès aux soins de santé et corriger l’injustice faite aux médecins québécois, qui se plaignaient d’être sous-payés par rapport à leurs homologues ontariens.

L’histoire a montré clairement que toutes les hausses salariales faramineuses consenties depuis aux médecins québécois ont plutôt eu pour effet de diminuer le nombre d’actes médicaux et le nombre de jours travaillés. Les médecins travaillent maintenant moins et sont payés plus cher qu’auparavant. Comme l’explique l’avocat Jean-Pierre Ménard : « Les hausses salariales consenties aux médecins québécois ont été accordées sans demander de contrepartie aux médecins en termes de productivité et d’engagement envers le service public. Dans les faits, les services offerts aux patients par les médecins ont diminué de 10 % en cinq ans ». Il ajoute que « les médecins sont devenus, et de loin, la ressource la plus coûteuse du système de santé. Nous n’avons jamais eu autant de médecins, le Québec a un des ratios médecins-population les plus élevés au Canada. Pourtant la performance des médecins québécois, en termes d’accès aux soins et de suivi des patients, se classe au dernier rang de la moyenne canadienne. »

En 2015, il y avait 242 médecins pour 100 000 habitants au Québec. Au Canada, on compte en moyenne 233 médecins pour 100 000 personnes. Pourtant, 30 % des Québécoises et Québécois n’ont toujours pas de médecin de famille.

Au Québec, les médecins ne sont soumis à aucune contrainte de productivité, ajoute l’avocat Jean-Pierre Ménard : « C’est comme si on avait une université et qu’on engageait des professeurs en leur disant “vous êtes libres de donner des cours quand vous voudrez, à qui vous voudrez et comme vous voudrez, nous on va vous payer de toute façon”. Bien, c’est ça la médecine en ce moment. Les médecins sont libres de travailler quand ils veulent, comme ils veulent et de donner le service à qui ils veulent. Ils choisissent leurs patients et leur cadre de pratique et nous on paye et on n’a rien à dire là-dessus. »

Le professeur Damien Contandriopoulos constate que le Québec a choisi une trajectoire différente de tout le reste du Canada en concentrant toutes les ressources additionnelles en santé dans un seul secteur, la rémunération des médecins : « Une société qui décide de couper dans la prévention primaire, dans la santé publique, dans les CPE, une société qui prend toutes ses ressources et qui les donne aux médecins, donc à une fraction de la population qui est déjà la plus riche, une société qui fait ça, fait des choix horriblement contreproductifs. Cette situation rend le ministre Barrette très vulnérable. D’un côté, c’est lui qui, à partir de 2007, comme président de la Fédération des médecins spécialistes, a négocié les hausses, a structuré les discours pour justifier ces hausses-là et s’est avéré un négociateur extrêmement féroce. Et aujourd’hui, il se retrouve dans le poste du ministre responsable du déploiement de ce bar ouvert de rémunération des médecins. »

Aujourd’hui, les médecins québécois gagnent plus que leurs homologues ontariens. Ils sont même doublement avantagés, parce qu’ils travaillent moins d’heures que leurs collègues ontariens et que le coût de la vie est moins élevé au Québec qu’en Ontario. Le chercheur Guillaume Hébert estime que le Québec pourrait économiser 1 milliard dès 2017-2018 et deux milliards en 2020-2021 s’il réduisait de 12 % l’enveloppe de rémunération médicale, pour ramener le revenu moyen des médecins québécois au niveau des médecins ontariens.

Selon les calculs de l’IRIS, avec une économie d’un milliard de dollars, on pourrait embaucher 20 000 préposé-es aux bénéficiaires ou 15 000 infirmières de plus.

Un système menacé : la prévention et les services sociaux, grands perdants de la réforme

Dans le volumineux rapport du Commissaire à la santé et au bien-être sur la performance de notre réseau de santé, publié l’automne dernier, les 6000 Québécois consultés affirment qu’ils veulent à tout prix préserver l’accès à leur système de santé universel et gratuit. Anne Robitaille, la Commissaire à la santé par intérim est formelle : « Il est clair que les Québécois tiennent au caractère public de leur système de santé, c’est non équivoque, il n’y a aucun doute là-dessus. Ils sont très fiers d’avoir un système public universel, même s’ils constatent des failles. Ils ne veulent pas aller vers un système privé, c’est très clair ».

Comme l’explique Anne Robitaille, l’édifice est maintenant fragilisé : « Les services sociaux sont devenus le “parent pauvre” et la prévention, c’est le “parent encore plus pauvre” de notre système. Pourtant, chaque dollar investi en prévention permet d’économiser cinq dollars en coûts directs de soins de santé. »

Du côté de la prévention, le désinvestissement est tout simplement ahurissant. Les budgets ont été amputés de 30 %, en dépit de toutes les mises en garde des spécialistes. En fait, les ressources consacrées à la santé publique ont fondu sous le ministre Barrette et les services sociaux, eux, sont demeurés sous-financés. À ce chapitre, nous en faisons moins qu’auparavant et moins que la moyenne canadienne, parce que les priorités du ministre Barrette sont ailleurs.

Un réseau sous tutelle ministérielle

S’il est difficile aujourd’hui d’obtenir des données précises sur « l’état de santé réel » du ministère de la Santé, c’est justement parce que le ministre Barrette exerce un contrôle absolu sur tout, nous dit le chercheur Damien Contandriopoulos : « L’objectif réel et caché de la réforme était de centraliser tous les pouvoirs entre les mains d’une seule personne, le ministre. Il exerce maintenant ce pouvoir pour limiter la capacité des gens du réseau de s’exprimer publiquement, d’utiliser leur jugement professionnel et pour empêcher le commun des mortels d’avoir une idée réelle de ce qui se passe dans le réseau. »

Les exemples en ce sens ne manquent pas. Selon lui : « Pour éviter que la population ne s’intéresse de trop près à la rémunération des médecins, le ministre Barrette a décidé d’éliminer le poste de Commissaire à la santé, parce qu’il n’acceptait pas que le Commissaire finance des équipes de recherches pour étudier cette rémunération médicale. »

« La peur est bien installée dans le réseau, constate Paul Brunet. Des gestionnaires me disent, je te donne une information ou un document, mais ne va jamais parler de moi. »

Selon Jean-Pierre Ménard : « Les patients ne sont pas les seuls à se plaindre, ça coïncide avec ce que disent les syndicats et les cadres. Les trois groupes affirment que cette réforme-là ne va pas dans la bonne direction ».

Après avoir dépouillé le réseau de la santé et des services sociaux pendant des années, le gouvernement Couillard y injecte maintenant, ici et là, des millions de dollars. Des investissements ciblés, à des fins purement électoralistes. Cynique, comme toujours, le gouvernement Couillard cherche à corriger ses propres dégâts en nous faisant croire que son ministre de la Santé, le principal responsable du gâchis, saura à lui seul sauver notre système de santé. Mais c’est trop peu, trop tard, nous dit le chercheur Damien Contandriopoulous : « Cette réforme est un échec, ça ne fait aucun doute. Comme société, on va devoir reconnaître qu’on a pris les mauvaises décisions et il va nous falloir un plan cohérent pour le futur. Les acteurs sociaux comme les syndicats, les ordres professionnels, les associations de patients doivent réfléchir au système de santé dont ils n’ont pas envie et ça doit se passer maintenant ».

← Précédent La manière CSN 31 janvier 2017
Suivant → Un réseau sous pression 31 janvier 2017